Dr Nebojša Živanović: Srbija na dijalizi

Da li je realno porediti evropska i srpska iskustva na polju transplantacije?

Razgovarala Nataša Jovanović

Jedan od prvih pokušaja transplantacije organa na čoveku bio je pedesetih godina u Francuskoj i u SAD. Van stručnih krugova, malo je poznato da je u Srbiji prva transplantacija bubrega urađena 1973. u Gradskoj bolnici u Beogradu, a zatim u Kliničkom centru Srbije i drugim specijalizovanim bolnicama. Danas se u Srbiji obavi oko 100 transplantacija bubrega godišnje. Taj broj u Francuskoj prelazi cifru od 4.000 intervencija. Da li uzrok činjenici da se Srbija nalazi u začelju Evrope po broju urađenih transplantacija treba tražiti u nepostojanju svesti o značaju doniranja organa? Čini se da je bojazan veoma opravdana, a na to nas upozoravaju iskustvo trgovine organima na Kosovu i Metohiji, koje je veoma živo u svesti Srba, te činjenica da niko dosad nije ponudio potpuno objašnjenje gde se čuvaju donirani organi, kome se doniraju i konačno, da li pristankom na donatorsku karticu mi dajemo prećutnu saglasnost da se naši podaci nađu u nekoj briselskoj bazi podataka, dostupnoj potencijalnim „kupcima“. Konačno, da li bi bilo ispravno da prvo u aparatima i tehnologiji dosegnemo evropske standarde, pa tek onda, sledstvemo tome, i broj donatora?
O ovim temama razgovarali smo sa dr Nebojšom Živanovićem, specijalistom opšte hirurgije, koji je samostalno finansirao svoje stručno usavršavanje i boravio od 2009. do 2013. u Univerzitetskoj bolnici u Parizu „Pitje Salpetijer“ na Klinici za urologiju, nefrologiju i transplantaciju bubrega. Dr Živanović je 2013. primljen u članstvo Frankofonog udruženja za transplantaciju (SFT). Učestvovao je u stvaranju baze podataka i u pripremanju više usmenih izveštaja koji su predstavljeni na međunarodnim kongresima. U njegovoj profesionalnoj karti iz Francuske stoji 515 hirurških intervencija: transplantacije bubrega (uzimanje organa od preminulog donora i živog donora) nefrektomije, arteriovenozne fistule (pristup za dijalizu). Iskustvo koje u transplantacijama ima Francuska, napominje dr Živanović, a koje je dalo sjajne rezultate, trebalo bi da postane obrazac po kojem bi i Srbija, uz sve poteškoće sa kojima se suočava, mogla da dostigne evropske standarde.
[restrictedarea]

Jedan ste od retkih doktora u Srbiji koji može da se pohvali da poseduje i sertifikat Frankofone škole za uzimanje multiorgana. Kako je izgledala ta obuka kroz koju ste prošli?
Sertifikat Frankofone škole za uzimanje multiorgana stekao sam 2012. godine. Taj dokument u Francuskoj izdaje Agencija za biomedicinu i procedura nalaže da se vaše ime nađe na spisku lekara koje frankofone zemlje šalju na usavršavanje. To podrazumeva i višegodišnji rad u timu za transplantaciju i eksplantaciju bubrega. Zahvaljujući prof. Marku Olivijeu Bitkeru, načelniku urologije, neurologije i transplantacije na klinici „Pitje Salpetrijer“, i prof. Benou Baruu, načelniku transplantacije bubrega na istoj klinici, stekao sam dragocena znanja i veštinu u transplantaciji bubrega. Ovaj tim u kojem sam radio, a koji su činili dva hirurga i dva asistenta anesteziologa, instrumentarka i tehničar za anesteziju, radio je dve do tri transplantacije nedeljno. Tamo sam shvatio da transplantacija organa mora da bude timski rad, sa međusobnim uvažavanjem i poštovanjem.

Da li možemo napraviti neko, pa i grubo poređenje: kako sistem transplantacije funkcioniše u Evropi, a kako kod nas?
U ovom trenutku nije realno porediti evropska i iskustva iz Srbije zbog različitih uslova rada, materijalnofinansijskih sredstava kao i nivoa tehničke opremljenosti. Ako bismo radili gruba poređenja, u Srbiji se godišnje uradi oko 100 transplantacija, dok recimo, samo u bolnici „Pitje Salpetrijer“ u Parizu − između 65 i 80. Tamo postoji određeni permanentni sistem koji to kontroliše i organizuje. Francuska, treba znati, nije u „Eurotransplantu“, već ima svoj sistem pod nazivom „Franstransplant“, kojim upravlja i koordinira Agencija za biomedicinu. Podatke o potencijalnom donoru bolnica dostavlja pod šifrom Agenciji za biomedicinu, a ona ima celu bazu podataka i prati stanje pacijenata koji čekaju transplantaciju, i ujedno prikuplja podatke o bolesnicima kod kojih je nastupila moždana smrt. Sve bolnice su umrežene u sistem Agencije za biomedicinu a da bi bila finansirana, bolnica mora u toku jedne godine da minimalno obezbedi određeni broj bubrega, jetri i tkiva. Ona bolnica koja ispuni ovaj uslov dobija finansijsku pomoć. Nakon izvršenih analiza i ispitivanja sistema i organa, stručni kolegijum određuje koji su organi pogodni za eksplantaciju. Po uzimanju organa, a prema podacima koje im dostavljaju bolnice gde su urađene transplantacije, Agencija centralizovano evidentira podatke o transplantiranim organima: kome su transplantirani, kakvi su rezultati , kakva je uspešnost intervencije. Recipijenti (primaoci organa) takođe podležu opsežnim ispitivanjima pre intervencije. U Francuskoj se registar redovno ažurira i svaki potencijalni recipijent je pod stalnim nadzorom lekara. Taj nadzor ne prestaje ni posle transplantacije jer postoji obaveza da se Agenciji šalju podaci radi uvida u njihovo zdravstveno stanje, terapiju, funkciju transplantiranog organa, prateći oboljenja koja bi se eventualno javila. Kod nas, takođe, postoje centri koji rade transplantaciju, nemamo donorske bolnice.
Prema zakonskoj regulativi kod nas, Uprava za biomedicinu sačinjava listu čekanja prema vrsti potrebnih organa. Istovremeno, ovlašćena zdravstvena ustanova sačinjava svoju listu čekanja po vrsti organa potrebnih za pacijente koji se leče u toj zdravstvenoj ustanovi i usklađuje je sa republičkom listom.

Kako je Francuska rešila problem doniranja organa?
U Francuskoj, samo onaj ko ne želi da donira organe mora da popuni obrazac u kojem se izjašnjava da odbija davalaštvo. Svi ostali po automatizmu su potencijalni donori. Tog trenutka kada se neko odluči da odbije davalaštvo, on se istovremeno opredelio i za to da u slučaju potrebe, ne može da bude na listi čekanja u svojstvu recipijenta.
U Francuskoj period čekanja na transplantaciju bubrega traje između dve i tri godine, u Srbiji ljudi neretko, čekajući donora, na dijalizi provedu čitavu deceniju i više.
Naravno, neophodna su razna stručna predavanja, seminari, ali i direktna komunikacija i razmena iskustava između transplantiranih osoba i potencijalnih donora.

Šta ste markirali kao značajno zapažanje tokom godina rada na pariskoj klinici? Da li je metod transplantacije isti kao u Srbiji?
Zanimljivo je da su Francuzi uočili da su pri samoj eksplantaciji veoma bitni način uzimanja organa, kao i upotreba posebnih rastvora za perfuziju (tzv. ispiranje) i čuvanje organa do transplantacije. To je iskustvo koje ja donosim iz Francuske. Između ostalog, kod njih se koristi mašina za perfuziju (Life port ORS) predviđena za čuvanje bubrega donora starijih od 60 godina ili starijih od 50 godina koji su imali moždano krvarenje, hipertenziju ili nešto slabiju bubrežnu funkciju. Ispitivanja su pokazala da je funkcionisanje transplantiranih bubrega koji su bili na mašini značajno duže od bubrega istih karakteristika koji nisu perfundovani mašinom. Nažalost, u Srbiji nema ovakvih mašina za perfuziju, koje su u Evropi u upotrebi više od deset godina. U Francuskoj je praksa da, posle eksplantacije, drugi bubreg uvek putuje u drugi grad ili drugu bolnicu, a tu vremensku razliku moguće je premostiti zahvaljujući brzom transportu organa, koji organizuje služba Agencije za biomedicinu. Organ se u toku transporta čuva u rastvoru za perfuziju, u ledu i u specijalnom pakovanju (vital pak). Od eksplantacije do transplantacije bubrega ne sme da prođe više od 24 sata.
Verujem da će sadašnji ministar zdravlja svojim entuzijazmom i energijom, sa svojim saradnicima uspeti da dovede u red i da unapredi sve segmente zdravstvene službe i uzdigne ih na viši stepen uređenosti i opremljenosti. Na taj način bi se stekli i uslovi za sprovođenje savremenih metoda eksplantacije i transplantacije organa, usklađeni sa veoma jasnim zakonskim normama, koji bi bili prilagođeni standardima EU.

U kom trenutku transplantacija postaje jedina opcija i koji je put od dijalize do novog organa?
Oboljenja koja dovode do hronične bubrežne insuficijencije (HBI) jesu dijabetes, imuna oboljenja, streptokokne infekcije, skleroza krvnih sudova bubrega, komplikacije u trudnoći, lupus, malformacije urinarnih puteva i druga. Bubrežna slabost se leči hemodijalizom, peritonealnom dijalizom i transplantacijom bubrega. Transplantacija se obavlja kada je to medicinski opravdano i čini najpovoljniji način lečenja pacijenata. Bubrežnim bolesnicima koji očekuju kadaveričnu transplantaciju vrše se analize tkiva i limfnih žlezda u trbuhu, rade se utvrđivanja HLA podudarnosti (humani leukocitni antigen). Zatim se posle provere opšteg stanja zdravlja − između ostalog je važno da u tom trenutku pacijent nema virusne ili bakterijske infekcije u organizmu − pristupa preoperativnim pripremama izabranog pacijenta i transplantaciji bubrega. Veoma važan tretman nakon transplantacije je uvođenje imunosupresivne terapije. To je terapija koja utiče na ishod i uspeh transplantacije a čine je lekovi koji sprečavaju odbacivanje transplantiranog organa. Važna karika u pripremi transplantacije je koordinator, stručno lice koje koordinira tim za uzimanje i presađivanje organa, utvrđivanje podudarnosti i tipizaciju tkiva, on prati postupak u svakom delu posla, ostvaruje saradnju sa Upravom za biomedicinu i drugim ovlašćenim zdravstvenim ustanovama u skladu sa zakonom.

Nedavno je javnost osudila porodicu koja je poslušala mišljenje duhovnika SPC i odustala od doniranja organa svog bližnjeg. Objašnjenje je bilo da moždana smrt nije i konačna smrt. Nameće se pitanje u kom trenutku medicina konstatuje smrt?
Medicinski, kada moždana smrt nastupi, onda je to ireverzibilno, nepovratno oštećenje mozga. Krvni sudovi mozga postaju neprohodni, ali ostali organi jesu funkcionalni i mogu se upotrebiti za transplantaciju. Ali moždana smrt nije isto što i smrt usled prestanka rada srca. Konačna smrt nastupa prestankom rada srca, posle čega je moguće takođe upotrebiti organe, ali oni onda nisu istog kvaliteta kao nakon moždane smrti. Otuda se najčešće koriste organi onih donora kod kojih je nastupila moždana smrt. Ranije neurolozi nisu prihvatali da postoji moždana smrt. Razvoj transplantacije doneo je saznanje da je moždana smrt jedan od preduslova za transplantaciju.

Da li to znači da eksplantacija organa nakon prestanka rada srca ne daje očekivane rezultate, te se otuda ne radi kod nas?
Ovaj tip transplantacija se ne radi kod nas, ali je veoma čest u zapadnoj Evropi, SAD i Rusiji, gde su ovakve intervencije uobičajene. Kod nas je problem nepostojanje aparata koji se u takvim okolnostima koristi a služi za masiranje srčanog mišića, zatim nepostojanje aparata za perfuziju bubrega u cilju očuvanja od propadanja… Na Kongresu ishemije i reperfuzije transplantiranih organa koji se održao u Poatjeu u Francuskoj 2012. imao sam prilike da se upoznam i razmenim iskustva sa stručnjacima iz ove oblasti koji su došli sa svih strana sveta. Zanimljivo da mi je doktor koji je predvodio tim iz Sankt Petersburga pokazao rezultate svojih 50 transplantacija bubrega urađenih posle prestanka rada srca − nakon jedne godine nijedan bubreg nije prestao da funkcioniše niti je bilo smrtnih ishoda. Rusi su na ovom polju imali odlične rezultate.

Treća kategorija donora su živi donori. O čemu svedoči činjenica da je njih sve manje?
Uzimanje bubrega za transplantaciju od živih srodnih donora pre 20 godina u Srbiji je bilo veoma zastupljeno. Ali ne i danas. Nekada je ovaj tip transplantacije bio najrasprostranjeniji, što se može objasniti činjenicom da se u to vreme moždana smrt teško dijagnostikovala. Drugo, neupitno je bilo da kada detetu treba bubreg, da će mu donor biti majka. Čini se da danas postoji vrsta premišljanja, koje prethodi jednoj takvoj odluci, i u tom smislu može se reći da je savremeno društvo na neki način postalo dehumanizovano. Međutim, ova vrsta transplantacija i dalje postoji, istina, u mnogo manjem broju. Francuska se ranije nije mogla pohvaliti brojem transplantacija od živih donora, da bi se u poslednjih nekoliko godina taj broj bitno uvećao. Reč je uglavnom o donorima iz zemalja koje su nekada bile francuske kolonije, donorima koji imaju brojne porodice i kod kojih postoji tradicija davanja.
U slučajevima živih donora, i donorima i recipijentima prethodno se rade kontinuirana ispitivanja svih sistema i koliko koji bubreg obavlja funkciju, a sve zato da se izbegne rizik da i donor postane bubrežni bolesnik. Ako je procena loša, rizik je veći.
[/restrictedarea]